Naam:*
Adres:*
Geslacht*
Vervolgcyclus: *
E-mail:*
Telefoonnummer:*
Noodtelefoonnummer:*
Geboortedatum:*
 / 
 / 
Ik ga akkoord:*

Door akkoord te gaan, geeft u toestemming aan Renergie om een incasso-opdracht te sturen aan uw bank om het cursusgeld van uw bankrekening af te schrijven en aan uw bank om het cursusgeld van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht.

IBAN-nummer:*
Naam rekeninghouder:*

Ruimte voor toelichting of opmerking:

Ik verklaar de algemene voorwaarden van Renergie te hebben gelezen en hiermee akkoord te gaan.*

Klik hier om de algemene voorwaarden te lezen.


Het bedrag zal ongeveer drie weken na de start van de cursus, van het opgegeven IBAN-nummer worden afgeschreven.

Deelname geschiedt geheel op eigen risico.

U ontvangt een bevestiging op het hierboven door u opgegeven e-mailadres.